Quase três anos após a posse de Jair Bolsonaro, o governo federal começou a implementar um substituto para o programa Mais Médicos, criado pela gestão petista e que agora deve ser oficialmente encerrado sob forte conotação ideológica. O Médicos pelo Brasil, novo programa de atenção básica em saúde de Bolsonaro, foi lançado em 2019, mas atravessou inoperante a pandemia da covid-19. Os primeiros editais de chamada de municípios foram abertos nas últimas semanas, com previsão de 5 mil vagas para médicos. A estagnação do Mais Médicos e a demora na implantação do Médicos pelo Brasil comprometem a política de interiorização do acesso à saúde, apontam especialistas.

No sudoeste do Pará, a cidade de Rurópolis, de 52 mil habitantes, sentiu os efeitos dessas incertezas. A chegada do Mais Médicos, que aumentou de um para sete o número de profissionais em 2017, resultou num salto nos atendimentos de saúde da família. “Foi o momento em que conseguimos colocar médicos na zona rural”, disse Rosecléia Borges, coordenadora de Atenção Primária em Saúde no município.

Há três anos, porém, a saída dos médicos cubanos do programa e a redução do número de editais deixaram o município com cinco dos sete profissionais que atuavam. As duas vagas abertas nunca foram repostas. A redução deixou desatendidas cerca de dez mil pessoas de duas comunidades rurais a cerca de 60 quilômetros do centro urbano.

Ao todo, no País, são 3.390 vagas sem preenchimento. Segundo o Ministério da Saúde, o 24.º ciclo do Mais Médicos, em andamento, prevê a ocupação de 1.476 postos.

Lançado ainda na gestão do ex-ministro da Saúde Luiz Mandetta, o Médicos pelo Brasil tinha a proposta de substituir gradativamente um programa pelo outro até eliminar o anterior, em 2022. Mas o atraso na efetivação do novo modelo mudou o cronograma. 

O último relatório da Controladoria-Geral da União (CGU) sobre o Mais Médicos é de 2018. Os auditores identificaram inconformidade nos processos de adesão e seleção dos municípios – ou seja, não se priorizou a demanda dos mais vulneráveis. A CGU também apontou que o Ministério da Saúde não corrigiu falhas e provocou prejuízo, com pagamentos antecipados por serviços não executados.

O Mais Médicos atingiu seu auge em 2015, ano em que nele atuavam 18,2 mil profissionais – 11,4 mil deles cubanos. Em novembro de 2018, após a eleição de Bolsonaro – que fez ferrenha campanha contra a presença dos cubanos – Cuba decidiu pela retirada dos profissionais do País. A saída dos estrangeiros deixou 8.157 postos vagos, muitos em áreas de difícil acesso.

Bolsonaro passou a defender que as vagas surgidas fossem ocupadas por brasileiros. Editais para preenchimento das vagas foram lançados com esse objetivo, mas até abril de 2019, 1.052 brasileiros haviam desistido das posições para as quais foram selecionados.

Regime

O Médicos pelo Brasil tem como principal escopo a contratação pelo regime celetista. Prevê uma bolsa inicial de dois anos até a contratação pelo regime da CLT. O salário inicial de R$ 12 mil aumenta de acordo com a progressão na carreira ou atuação em lugar de difícil acesso.

Crítico do Mais Médicos, o Conselho Federal de Medicina (CFM) celebrou a chegada do novo programa. “Se não é o ideal, vem atender o grande problema de alocar médicos nas regiões mais carentes do País”, afirmou em nota, no lançamento do Médicos pelo Brasil.

O professor Mario dal Poz, do Instituto de Medicina Social Hésio Cordeiro, entende que os resultados do programa anterior não justificaram o investimento. “Se você tivesse um melhor diagnóstico, com estudos mais decentes e aprofundados, poderia ter políticas mais sustentáveis”, disse.

Para Nésio Fernandes, vice-presidente do Conselho Nacional de Secretários de Saúde (Conass), a contratação pela CLT causará um impacto financeiro muito maior do que a estratégia anterior, com bolsistas. “Isso implicará em limitações de expansão rápida do programa e provimento de médicos para o ciclo”, disse.

A gestão do Médicos pelo Brasil caberá à Agência para o Desenvolvimento da Atenção Primária à Saúde (Adaps). O conselho do órgão terá na vice-presidência a secretária do Ministério da Saúde Mayra Pinheiro, conhecida como ‘Capitã Cloroquina’, cujo indiciamento foi pedido no relatório final da CPI da Covid. A Adaps contratará diretamente as equipes, mas não os gestores locais, e pode celebrar acordos com instituições privadas.

"É uma ruptura absoluta, um descaso contra a institucionalidade”, disse Rosana Campos, presidente da Associação Brasileira de Saúde Coletiva (Abrasco). “Todas as soluções deveriam ser tripartites. O diálogo com secretários estaduais e municipais é imprescindível."

Eleições são propícias para discutir temas estratégicos para o país. O Brasil iniciará 2022 sob uma conjunção crítica de fatores. Por um lado, terá mais dívida pública do que em 2019, por causa da pandemia, e um ciclo de aperto monetário afetando a sua dinâmica. Por outro lado, é urgente retomar o crescimento sustentado, para reduzir o desemprego e a pobreza.

Como mostram Bittencourt e Funchal (2021), em estudo disponível no site do Instituto Millenium, desde a crise financeira de 2008, estudos acadêmicos concluem que carregar uma dívida pública elevada tende a prejudicar o crescimento econômico de médio e de longo prazos e que há um limiar a partir do qual o crescimento é cada vez mais comprometido a cada elevação da dívida.

O efeito se transmite, principalmente, via juros de longo prazo mais altos, elevada e distorciva carga tributária, despoupança do setor privado, restrições para adoção de políticas anticíclicas e, sob baixa credibilidade fiscal, mais inflação. Assim, o PIB potencial (capacidade estrutural do País de crescer) é afetado pela menor acumulação de capital físico e humano, em razão de menor poupança e investimentos, públicos e privados, em tecnologia, educação e infraestrutura, o que também prejudica a produtividade.

Dados do Fundo Monetário Internacional (FMI) mostram que nos últimos dez anos a dívida bruta do Brasil ficou, em média, 60% acima da de países emergentes e 27,5% abaixo da de países avançados. Agregando o custo da dívida à análise, vê-se que entre os países mais relevantes nenhum apresenta, simultaneamente, maior carga de juros e dívida que o Brasil. Ou seja, aqui, o custo potencializa o efeito do tamanho da dívida no PIB potencial.

Os canais de transmissão desta relação não chegam a surpreender quem acompanha a economia brasileira. Inflação e baixo investimento público, por exemplo, são muito explorados por aqui. Vale mencionar, então, outros três importantes canais: o sistema tributário, a competição pelo financiamento entre Estado e privado e a incapacidade de adotar políticas anticíclicas.

A elevada carga tributária, bem como sua complexidade e sua regressividade, gera perda de eficiência e cria incentivos ruins, tirando a capacidade do País de crescer de maneira mais acelerada. Considerando o grau de endividamento dos entes federados, a margem de negociação para o aprimoramento do sistema é muito pequena, já que ninguém quer arriscar perder arrecadação. Com essa restrição, as discussões no Legislativo de projetos que tentam dar mais racionalidade ao sistema tributário, a exemplo da PEC 101/2019 e da PEC 45/2019, pouco têm evoluído, reduzindo assim as perspectivas de corrigir as distorções e ter os ganhos de crescimento potencial dali decorrentes.

Outro fator que condiciona o desempenho do PIB no Brasil é a competição do setor público com o privado pela parca poupança interna. Com uma dívida bruta 86,5% em moeda local, que se encurtou na pandemia e vem se alongando com mais títulos indexados à Selic, a necessidade de captação do governo federal quase triplicou em relação a 2018 e 2019. É neste contexto adverso que projetos de investimento do setor produtivo terão de competir com o Estado, justamente quando a recuperação da economia é mais necessária. Com isso, esses projetos privados precisarão pagar mais juros e muitos deles acabarão inviabilizados, comprometendo crescimento econômico, emprego e renda.

A política fiscal anticíclica foi muito debatida no Brasil pós-crise financeira internacional de 2008. Uma atuação anticíclica da política fiscal estabiliza o crescimento, reduz volatilidades e oferece um horizonte mais previsível, incentivando o investimento. Sem essa atuação, obviamente, perdem-se todas essas vantagens. Contudo, infelizmente, este instrumento não está disponível para qualquer país. O tamanho da dívida, seu perfil de refinanciamento e custo podem inviabilizar esta prática, dado que evitar um problema de solvência é mais urgente do que obter maior crescimento econômico no longo prazo. No Brasil, iniciativas de disposição anticíclicas culminaram numa grande crise de credibilidade fiscal, só dirimida com a Emenda Constitucional 95/2016, que, não acidentalmente, introduziu um arcabouço fiscal de características mais independentes do ciclo econômico, o teto de gastos.

Instituições fortes, políticas públicas de qualidade e credibilidade da política fiscal são capazes de mitigar o efeito negativo da elevada dívida sobre o crescimento econômico. Tal conjunto de iniciativas pode gerar efeitos positivos antes mesmo de a dívida pública cair a patamares que não comprometam o crescimento, como aconteceu com o teto de gastos e a relação despesa/PIB. O Brasil tem a “vantagem” de ter um elevado volume de ativos financeiros e não financeiros que, desinvestidos, reduziriam a dívida e trariam o setor privado para o espaço ocupado pelo Estado. O conjunto de temas trazidos aqui tem que estar na pauta do debate eleitoral. Não podemos continuar especializados em perder oportunidades. 

*EX-SECRETÁRIO DO TESOURO NACIONAL